118E (2024)

118E1
Quelles sont les zones du corps les plus susceptibles de développer des escarres ?
a. Pavillon de l'oreille
b. Paumes des mains
c. Nombril
d. Organes génitaux externes
e. Talons

La réponse correcte est e. Talons.

• Les escarres (également appelées ulcères de pression ou plaies de décubitus) se développent souvent sur les zones du corps où une pression prolongée est exercée sur des saillies osseuses.

118E2
Laquelle des affirmations suivantes est correcte concernant la méta-analyse ?
a. Le niveau de preuve est faible.
b. Plusieurs études peuvent être intégrées.
c. Il n’est pas nécessaire de prendre en compte le biais de publication.
d. Elle est synonyme d’essais contrôlés randomisés (ECR).
e. Les chercheurs interviennent directement auprès de la population cible pour collecter des données.

La réponse correcte est b. Plusieurs études peuvent être intégrées.

• La méta-analyse est une méthode statistique utilisée pour combiner et synthétiser les résultats de plusieurs études indépendantes sur un même sujet. En regroupant les données, la méta-analyse peut augmenter la puissance statistique globale, identifier des tendances et fournir des conclusions plus solides que les études individuelles.
• Les méta-analyses sont considérées comme l’un des niveaux les plus élevés de preuve dans la hiérarchie de la médecine factuelle, surtout lorsqu'elles sont basées sur des essais contrôlés randomisés (ECR) de haute qualité.
• Le biais de publication, qui survient lorsque les études avec des résultats positifs sont plus souvent publiées que celles avec des résultats négatifs ou neutres, est un problème majeur dans les méta-analyses. Il doit être pris en compte à l’aide d’outils tels que les graphiques en entonnoir (funnel plots) ou des tests statistiques.
• Une méta-analyse est une méthode d’analyse et de combinaison des données provenant de plusieurs études, y compris des essais contrôlés randomisés (ECR). Bien que les ECR puissent être inclus dans une méta-analyse, les deux termes ne sont pas synonymes.
• Une méta-analyse repose sur l’analyse de données déjà publiées dans des études antérieures et n’implique pas une intervention directe auprès des participants ou la collecte de nouvelles données.

118E3
Lorsqu’un seul des deux prélèvements d’hémocultures est positif, lequel des micro-organismes suivants est parfois considéré comme un contaminant (flore commensale) plutôt qu’un agent pathogène, et peut ne pas nécessiter de traitement ?
a. Candida albicans
b. Escherichia coli
c. Pseudomonas aeruginosa
d. Staphylococcus aureus
e. Staphylococcus epidermidis

La réponse correcte est e. Staphylococcus epidermidis.

• Staphylococcus epidermidis s’agit d’un contaminant fréquent en raison de sa présence sur la peau et sur le matériel médical. Cependant, dans certaines situations (par exemple, chez des patients immunodéprimés ou porteurs de dispositifs implantés), S. epidermidis peut aussi être un véritable pathogène, ce qui nécessite une corrélation clinique pour déterminer son importance.

118E4
Laquelle des combinaisons suivantes entre un facteur de risque et une maladie associée n'est PAS correcte ?
a. Tabagisme – Cancer de la vessie
b. Manque d'activité physique – Cancer du côlon
c. Obésité après la ménopause – Cancer du sein
d. Consommation excessive d'alcool – Cancer de l'œsophage
e. Apport excessif de sodium alimentaire – Cancer du poumon

La réponse est e. Apport excessif de sodium alimentaire – Cancer du poumon.

• Une consommation excessive de sodium est associée à des maladies telles que l'hypertension, les maladies cardiovasculaires et le cancer de l'estomac, mais pas au cancer du poumon.
• Les substances cancérigènes contenues dans la fumée de tabac sont excrétées dans l'urine, où elles entrent en contact prolongé avec la paroi de la vessie, augmentant ainsi le risque de cancer.
• Le manque d'activité physique peut contribuer à l'obésité, à la résistance à l'insuline et à une inflammation chronique, augmentant ainsi le risque de cancer colorectal.
• Une augmentation de la masse grasse entraîne une production accrue d'œstrogènes, ce qui peut favoriser la croissance des cancers du sein sensibles aux hormones.
• L'alcool peut irriter et endommager la muqueuse de l'œsophage, augmentant ainsi la susceptibilité au cancer.

118E5
Parmi les changements physiques observés au cours des trois derniers jours avant le décès chez les patients atteints de cancer en phase terminale, lequel est approprié ?
a. Sensation de chaleur dans les mains et les pieds
b. Augmentation du volume urinaire
c. Augmentation de la saturation en oxygène
d. Impossibilité de palper l'artère radiale
e. Réduction du temps de remplissage capillaire

La réponse correcte est d. Impossibilité de palper l'artère radiale.

• L’impossibilité de palper l’artère radiale reflète les changements physiologiques liés à la diminution de la circulation sanguine et à l’approche du décès.
• Dans les dernières phases de la vie, la diminution de la circulation sanguine entraîne généralement des mains et des pieds froids et humides, et non chauds.
• La fonction rénale diminue souvent considérablement lorsque le corps cesse de fonctionner, ce qui entraîne une réduction ou une absence de production d'urine dans les derniers jours.
• La saturation en oxygène diminue généralement à mesure que la fonction respiratoire se détériore au cours du processus de fin de vie.
• Le temps de remplissage capillaire a tendance à s’allonger en raison de la diminution de la perfusion et de l’insuffisance circulatoire.

118E7
Laquelle des affirmations suivantes concernant la procédure de prélèvement d’un écouvillon nasopharyngé chez un patient assis est incorrecte ?

a. Porter un équipement de protection individuelle.
b. Se tenir sur le côté du patient.
c. Soutenir la tête du patient pour éviter les mouvements.
d. Insérer l’écouvillon vers le haut à partir de la narine du patient.
e. Prélever l’échantillon sur la paroi postérieure du pharynx.

La réponse est d. Insérer l’écouvillon vers le haut à partir de la narine du patient.

•  La méthode correcte consiste à insérer l’écouvillon horizontalement et à l’avancer doucement le long du plancher nasal jusqu’au nasopharynx, et non vers le haut. Cela respecte l’anatomie nasale, minimise l’inconfort et permet de recueillir un échantillon précis.
• Le port d’un équipement de protection individuelle (EPI) est essentiel pour protéger le soignant contre une éventuelle exposition aux agents infectieux pendant la procédure.
• Se positionner sur le côté réduit le risque d’être exposé directement aux gouttelettes respiratoires en cas de toux ou d’éternuement du patient.
• Stabiliser la tête du patient est crucial pour garantir une insertion précise de l’écouvillon et éviter toute blessure due à des mouvements brusques.
• Le but de la procédure est de recueillir un échantillon au niveau du nasopharynx postérieur, où se trouve généralement la plus forte concentration d’agents pathogènes respiratoires.

118E8
Pour un patient sous précautions standard, lequel des objets suivants un professionnel de santé peut-il manipuler sans porter de gants jetables ?

a. Les lunettes du patient
b. Une compresse appliquée sur une plaie
c. Une couche souillée par des selles
d. Une brosse à dents utilisée pour les soins buccaux
e. Un mouchoir contenant des expectorations

La réponse correcte est a. Les lunettes du patient.

• Seuls les objets exempts de contamination par des matériaux infectieux, comme les lunettes, peuvent être manipulés sans gants dans le cadre des précautions standard. Pour tous les autres objets susceptibles d’être en contact avec des liquides biologiques ou des sécrétions, le port de gants est indispensable pour garantir la sécurité.

118E9
Quel symptôme est fréquemment associé à un ictère obstructif ?

a. Purpura
b. Démangeaisons (prurit)
c. Selles noires
d. Étourdissements en position debout (vertige orthostatique)
e. Hématurie macroscopique (sang visible dans les urines)

La réponse correcte est b. Démangeaisons (prurit).

• Le prurit est un symptôme clé de l’ictère obstructif, causé par l’accumulation de sels biliaires dans le sang.
• Le purpura (ecchymoses) est plutôt lié à des troubles de la coagulation ou à une diminution du nombre de plaquettes (thrombopénie).
• Les selles noires (méléna) indiquent une hémorragie dans le tractus digestif supérieur. L’ictère obstructif entraîne généralement des selles pâles (décolorées), car la bile ne peut pas être excrétée dans l’intestin.
• Les vertiges orthostatiques sont habituellement liés à la déshydratation, à une anémie ou à un dysfonctionnement autonome.
• L’hématurie macroscopique est liée à des affections du système urinaire (infections, calculs, cancers).

118E12
Laquelle des affirmations suivantes concernant l’examen du liquide cérébrospinal (LCS) par ponction lombaire est correcte ?

a. Positionner le patient en décubitus ventral.
b. Réaliser la ponction en portant des gants stériles.
c. Utiliser l’aiguille la plus épaisse possible.
d. Effectuer la ponction entre les vertèbres L1 et L2.
e. Demander au patient de rester assis pendant un certain temps après le prélèvement du LCS.

La réponse correcte est b. Réaliser la ponction en portant des gants stériles.

•  La stérilité est essentielle lors d’une ponction lombaire pour minimiser le risque d’infection du liquide cérébrospinal (LCS).
• Le patient est généralement positionné en décubitus latéral (couché sur le côté avec les genoux remontés vers la poitrine) ou assis en position penchée vers l’avant.
• Il est recommandé d’utiliser l’aiguille la plus fine possible pour minimiser les traumatismes et réduire le risque de complications, telles que les céphalées post-ponction lombaire.
• La ponction est réalisée entre les espaces intervertébraux L3-L4 ou L4-L5 pour éviter d’endommager la moelle épinière, qui se termine généralement au niveau L1-L2 chez l’adulte.
• Après la ponction, le patient est généralement invité à rester allongé pour réduire le risque de céphalées post-ponction.

118E13
Laquelle des affirmations suivantes décrit correctement le concept de prise de décision partagée (shared decision-making, SDM) ?

a. Le professionnel de santé explique le plan qu’il considère comme le meilleur et obtient le consentement.
b. Le patient choisit parmi les options fournies par le professionnel de santé.
c. Le professionnel de santé et le patient travaillent ensemble pour trouver la meilleure approche.
d. Cela est synonyme de consentement éclairé.
e. Cela est approprié lorsque l’évolution du patient peut être prédite avec certitude.

La réponse correcte est c. Le professionnel de santé et le patient travaillent ensemble pour trouver la meilleure approche.

•  La prise de décision partagée (shared decision-making, SDM) est un processus collaboratif où le professionnel de santé et le patient participent activement à la prise de décisions concernant les soins.
• Le consentement éclairé garantit que le patient comprend et accepte un traitement proposé, tandis que la SDM met l’accent sur un partenariat dans le processus de décision.
• La SDM est particulièrement utile dans les situations où plusieurs options thérapeutiques existent avec des risques et des bénéfices différents, ou lorsque l’issue est incertaine.

118E14
Laquelle des maladies suivantes provoque principalement une toux productive (grasse) ?

a. Asthme à toux variante
b. Pneumonie interstitielle
c. Toux post-infectieuse
d. Reflux gastro-œsophagien (RGO)
e. Syndrome sino-bronchique

La réponse correcte est e. Syndrome sino-bronchique.

• Le syndrome sino-bronchique est associé à une production de mucus dans les sinus et les bronches, ce qui entraîne une toux grasse.
• Les autres conditions mentionnées provoquent principalement une toux sèche ou ne sont pas liées à une production de mucus.

118E15
Laquelle des actions suivantes est contraire à l’éthique professionnelle d’un médecin ?

a. Répondre à la demande d’un patient pour un second avis.
b. Conseiller un autre médecin concernant des pratiques médicales inappropriées.
c. Accéder au dossier médical électronique d’un patient sans lien avec ses responsabilités.
d. Fournir des informations sur des essais cliniques à un patient éligible.
e. Expliquer l’état de santé et le plan de traitement au représentant d’un patient incapable de prendre des décisions.

La réponse correcte est c. Accéder au dossier médical électronique d’un patient sans lien avec ses responsabilités.

• Accéder au dossier médical d’un patient sans raison professionnelle légitime viole la confidentialité et les principes éthiques de la pratique médicale.
• Répondre favorablement à une demande de second avis est éthiquement correct et encouragé. Cela respecte l’autonomie du patient et son droit de prendre des décisions éclairées concernant ses soins.
• Il est de la responsabilité éthique des médecins de signaler et de corriger des pratiques médicales inappropriées ou dangereuses pour garantir la sécurité des patients et maintenir des standards professionnels élevés.
• Partager des informations sur des essais cliniques avec un patient éligible est éthique, tant que cela est fait de manière transparente, avec consentement éclairé et sans pression. Cela permet aux patients d’explorer toutes les options thérapeutiques disponibles.
• Il est éthique et nécessaire de communiquer avec un représentant ou un tuteur lorsque le patient est incapable de prendre des décisions, afin de garantir que les soins sont dans son intérêt ou en accord avec ses souhaits précédemment exprimés.

118E16
Lequel des signes suivants n’est PAS suspect de cancer du sein ?

a. Écoulement mamelonnaire
b. Inversion du mamelon
c. Signe du capiton (grübchen)
d. Aspect de peau d’orange
e. Une masse fixée au muscle grand pectoral

La réponse correcte est a. Écoulement mamelonnaire.

• Bien que l’écoulement mamelonnaire puisse survenir dans le cadre d’un cancer du sein, il n’est pas un signe spécifique et est plus souvent associé à des affections bénignes.
• Les autres signes — inversion du mamelon, signe du capiton, peau d’orange et masse fixée — sont des indicateurs classiques et plus spécifiques du cancer du sein.

118E17
Laquelle des affirmations suivantes concernant la fonction rénale est correcte ?

a. Le flux sanguin rénal augmente avec l'âge.
b. La capacité de concentration de l'urine augmente avec l'âge.
c. Le taux de filtration glomérulaire (GFR) diminue au deuxième trimestre de la grossesse.
d. La cystatine C sérique diminue lorsque le GFR baisse.
e. Le GFR estimé à partir de la créatinine sérique est influencé par la masse musculaire.

La réponse correcte est e. Le GFR estimé à partir de la créatinine sérique est influencé par la masse musculaire.

• La créatinine sérique est un sous-produit du métabolisme musculaire. Les personnes ayant une masse musculaire élevée ont tendance à avoir des niveaux de créatinine sérique plus élevés, tandis que celles avec une faible masse musculaire (par exemple, les personnes âgées ou dénutries) peuvent avoir des niveaux bas, même en cas d’insuffisance rénale.
• Le flux sanguin rénal diminue avec l’âge en raison de changements structurels et fonctionnels dans les vaisseaux, ce qui entraîne une diminution de la perfusion rénale.
• La capacité des reins à concentrer l'urine diminue avec l’âge en raison d’une moindre réactivité des tubules rénaux à l’hormone antidiurétique (ADH).
• Le GFR augmente pendant la grossesse, en particulier au deuxième trimestre, en raison de l’augmentation du débit cardiaque et du flux sanguin rénal.
• La cystatine C sérique augmente lorsque le GFR diminue, ce qui en fait un marqueur utile pour évaluer la fonction rénale indépendamment de la masse musculaire.

118E18
Laquelle des approches suivantes est appropriée lors de l’annonce d’un cancer avancé à un patient ?

a. Ne pas permettre la présence des membres de la famille.
b. Expliquer la situation une seule fois.
c. Ne pas demander au patient son modèle interprétatif.
d. Fournir une explication brève, quel que soit le niveau de compréhension du patient.
e. Vérifier avec le patient s’il est prêt à entendre une mauvaise nouvelle.

La réponse correcte est e. Vérifier avec le patient s’il est prêt à entendre une mauvaise nouvelle.

• Demander au patient s’il est prêt à entendre une mauvaise nouvelle démontre un respect pour son état émotionnel et garantit qu’il est mentalement préparé à recevoir des informations potentiellement difficiles.
• Les autres choix ne correspondent pas aux intérêts du patient.

118E19
Lequel des symptômes suivants est associé au trouble panique ?

a. Amnésie
b. Apathie
c. Fuite des idées
d. Anxiété anticipatoire
e. Flashbacks

La réponse correcte est d. Anxiété anticipatoire.

• L'anxiété anticipatoire désigne une peur ou une inquiétude intense à l'idée de subir une nouvelle attaque de panique. Cette anxiété pousse souvent les individus à éviter certaines situations ou endroits où ils craignent une attaque, ce qui peut fortement affecter leur vie quotidienne et leur fonctionnement.
• L'amnésie (perte de mémoire) est davantage associée à des troubles dissociatifs ou à des conditions neurologiques.
• L'apathie (manque d'intérêt ou de motivation) est plus souvent liée à la dépression ou à certaines maladies neurologiques, comme la maladie de Parkinson.
• La fuite des idées (pensées rapides et changeantes) est typique des épisodes maniaques du trouble bipolaire.
• Les flashbacks, qui consistent à revivre intensément des événements traumatisants, sont un symptôme principal du trouble de stress post-traumatique (TSPT).

118E20
Laquelle des affirmations suivantes concernant l'examen physique est correcte ?

a. La fréquence respiratoire est mesurée sur une durée de 5 secondes.
b. La pression artérielle est mesurée pendant que le patient parle.
c. La force musculaire des muscles proximaux des membres supérieurs est mesurée à l'aide d'un dynamomètre de préhension.
d. La pression veineuse centrale (PVC) est estimée via la veine jugulaire interne en position allongée.
e. L'incapacité à maintenir une posture fixe (astérixis) est observée en demandant au patient de tenir les bras horizontalement vers l'avant.

La réponse correcte est e. L'incapacité à maintenir une posture fixe (astérixis) est observée en demandant au patient de tenir les bras horizontalement vers l'avant.

• L'astérixis est observée dans des conditions comme l'encéphalopathie hépatique ou l'urémie, et résulte d'un contrôle moteur altéré. On demande au patient de tendre les bras vers l'avant avec les poignets en dorsiflexion (mains relevées), et l'examinateur observe des mouvements brusques et involontaires de "battement" vers le bas.
• La fréquence respiratoire doit être mesurée sur une minute complète ou au moins 30 secondes (puis multipliée par 2) pour obtenir une évaluation précise.
• Parler peut augmenter artificiellement la pression artérielle et donner des résultats inexacts. Le patient doit rester silencieux et détendu pendant la mesure.
• Un dynamomètre de préhension mesure la force de préhension, qui reflète la force des muscles distaux.
• La pression veineuse centrale (PVC) est généralement évaluée en position semi-inclinée (30 à 45 degrés).

118E21
Les photos (A–E) sont présentées.
Quel instrument est utilisé pour l’examen de l’anus et du rectum ?

a. A
b. B
c. C
d. D
e. E

La réponse correcte est a. A.

• L'instrument montré sur la photo A est appelé spéculum anal (anoscope). Ce spéculum est spécifiquement conçu pour examiner le canal anal et le rectum inférieur. Il est composé d'un corps tubulaire et d'un dispositif d'éclairage. Il est inséré dans l'anus pour observer la muqueuse rectale, effectuer des biopsies ou d'autres procédures diagnostiques et thérapeutiques.
• L'instrument sur la photo B est un otoscope, utilisé pour examiner le conduit auditif externe et le tympan.
• L'instrument sur la photo C est une paire de ciseaux, généralement utilisée pour couper des fils ou des bandages.
• L'instrument sur la photo D est un spéculum nasal, utilisé pour examiner la cavité nasale.
• L'instrument sur la photo E est une pince (forceps), généralement utilisée pour saisir des tissus ou retirer des objets étrangers.

118E23
Quelle est la première action à entreprendre pour une personne qui a perdu connaissance et s'est effondrée après un étouffement ?

a. Compressions thoraciques
b. Claques dans le dos
c. Poussées abdominales (manœuvre de Heimlich)
d. Respiration artificielle bouche-à-bouche
e. Retrait d'un corps étranger dans la bouche

La réponse correcte est a. Compressions thoraciques.

• Lorsqu’une personne perd connaissance après un étouffement, la priorité est d’assurer une circulation sanguine adéquate.
• Les compressions thoraciques peuvent aider à expulser l’obstruction en générant une pression interne tout en maintenant le flux sanguin vers les organes vitaux si le cœur a cessé de battre.

118E25
Quelle combinaison entre le type de choc et le symptôme est incorrecte ?

a. Choc hémorragique – Tachycardie
b. Choc cardiogénique – Oligurie
c. Choc neurogène – Bradycardie
d. Choc septique – Urticaire
e. Choc anaphylactique – Œdème laryngé

La réponse est d. Choc septique – Urticaire.

• Le choc septique est causé par une infection grave entraînant une réponse inflammatoire systémique. Les symptômes typiques incluent une hypotension, de la fièvre, des extrémités chaudes (dans les phases précoces) et une défaillance organique.
• L’urticaire, en revanche, est généralement associée à des réactions allergiques ou au choc anaphylactique, pas au choc septique.
• Dans un choc hémorragique, le corps compense la perte de sang en augmentant la fréquence cardiaque (tachycardie) pour maintenir le débit cardiaque et la perfusion des organes.
• Le choc cardiogénique entraîne une diminution du débit cardiaque, ce qui réduit la perfusion rénale et provoque une diminution du volume urinaire (oligurie).
• Le choc neurogène, causé par une perte de tonus sympathique, entraîne une vasodilatation et une bradycardie (contrairement aux autres types de choc, qui provoquent généralement une tachycardie).
• Le choc anaphylactique entraîne souvent un œdème laryngé en raison d’une réaction allergique sévère, ce qui peut provoquer une obstruction des voies respiratoires et des difficultés respiratoires.

118E26
Un homme de 36 ans s’est présenté à la clinique après avoir été diagnostiqué avec une hypertension artérielle lors d’un examen de santé de routine. Il n’a pas d’antécédents de tabagisme. Il consomme de l’alcool occasionnellement. Son père est traité pour une hypertension artérielle.

Sa taille est de 168 cm. Son poids est de 60 kg. Son tour de taille est de 77 cm. Son pouls est de 76 bpm et régulier. Sa pression artérielle est de 144/78 mmHg.

Résultats urinaires : Ses protéines urinaires sont négatives. Son glucose urinaire est négatif.

Biochimie sanguine : Sa glycémie à jeun est de 99 mg/dL. Son taux d’acide urique est de 6,8 mg/dL. Son cholestérol total est de 170 mg/dL. Son taux de triglycérides est de 70 mg/dL. Son cholestérol HDL est de 58 mg/dL.

Aucune anomalie n’a été détectée à l’ECG. D’après l’entretien avec le diététicien, son apport énergétique quotidien est estimé à 1 900 kcal, et son apport en sel est estimé à 15 g/jour.

Quelle est la recommandation appropriée ?
a. Réduction du sel
b. Éviter l’alcool
c. Perte de poids
d. Réduction de la consommation de graisses
e. Réduction de la consommation de purines

La réponse correcte est a. Réduction du sel.

•  L'Organisation mondiale de la santé (OMS) et la plupart des recommandations pour l'hypertension conseillent de réduire la consommation de sel à moins de 5–6 g/jour pour abaisser la tension artérielle et réduire le risque cardiovasculaire.
• Une consommation modérée ou occasionnelle d'alcool ne contribue généralement pas à l'hypertension, sauf si elle devient excessive.
• L'indice de masse corporelle (IMC) du patient est de 21,3 (calculé comme le poids en kg divisé par la taille en mètres au carré), ce qui se situe dans la plage normale.
• Les niveaux de cholestérol et de triglycérides du patient sont dans les limites normales.
• Bien que le taux d'acide urique du patient (6,8 mg/dL) soit légèrement élevé, il ne nécessite pas immédiatement des restrictions alimentaires.

118E27
Un garçon de 11 ans a été amené à la clinique par son professeur avec des plaintes de douleurs abdominales basses. La douleur est apparue soudainement dans l'après-midi et a progressivement augmenté jusqu'à devenir insupportable, ce qui a motivé la consultation.

Sa température corporelle est de 36,8 °C. Son pouls est de 108 bpm, régulier. Sa pression artérielle est de 118/62 mmHg. Sa fréquence respiratoire est de 18 respirations par minute. Sa saturation en oxygène (SpO2) est de 99 % (air ambiant).

Les bruits cardiaques et respiratoires sont normaux. Son abdomen est plat, avec une légère sensibilité à la palpation de la région abdominale basse, mais sans défense musculaire ni douleur de rebond. Le foie et la rate ne sont pas palpables. Les bruits intestinaux sont normaux. Aucune masse n’est palpée dans la région inguinale.

Le scrotum gauche est gonflé par rapport au droit, sans transillumination, avec une légère rougeur et une sensibilité marquée. Une échographie Doppler couleur du scrotum montre un faible signal de flux sanguin dans le parenchyme testiculaire gauche.

Quel est le diagnostic ?
a. Tumeur testiculaire
b. Hydrocèle
c. Varicocèle
d. Torsion testiculaire
e. Hernie inguinale

La réponse correcte est d. Torsion testiculaire.

• La combinaison d'une douleur soudaine, d'un scrotum gonflé et sensible, et d'une diminution du flux sanguin au Doppler est diagnostique d'une torsion testiculaire.
• La torsion testiculaire survient lorsque le cordon spermatique se tord, interrompant le flux sanguin vers le testicule. La torsion testiculaire survient lorsque le cordon spermatique se tord, interrompant le flux sanguin vers le testicule.
• Les tumeurs testiculaires se présentent généralement sous forme de masses indolores et fermes dans le scrotum.
• Une hydrocèle est une accumulation indolore de liquide autour du testicule qui est transilluminable.
• Une varicocèle se manifeste par des veines dilatées et indolores dans le scrotum, avec une texture en "sac de vers".
• Une hernie inguinale peut provoquer une masse dans la région inguinale ou scrotale.

118E28
Une ambulance a amené un homme de 28 ans aux urgences. Il a été trouvé inconscient dans la rue.

Dans son portefeuille, une note disait : "Je souffre de thrombocytopénie due à une anémie aplasique. Si je perds connaissance, veuillez effectuer immédiatement un scanner pour exclure une hémorragie intracrânienne. Merci d'avance."

Quel examen devez-vous prescrire en priorité ?
a. Scanner cérébral
b. IRM cérébrale
c. Dosage de l’alcoolémie
d. Dosage de l’ammoniémie
e. Électroencéphalogramme

La réponse correcte est a. Scanner cérébral.

• La note du patient indique explicitement un risque élevé d'hémorragie intracrânienne (HIC) en raison d'une thrombocytopénie liée à une anémie aplasique.
• La thrombocytopénie augmente considérablement le risque de saignements spontanés, y compris dans le cerveau, et une hémorragie intracrânienne pourrait expliquer l'état d'inconscience du patient.
• Le scanner cérébral est l'examen le plus approprié et le plus rapide pour détecter ou exclure une HIC.

118E29
Un garçon de 5 ans a été amené à la clinique par ses parents en raison de fièvre et de douleurs auriculaires comme principaux symptômes. Il présentait un écoulement nasal depuis deux jours. Hier, des douleurs à l'oreille droite et de la fièvre sont apparues, ce qui a motivé la consultation. Sa température est de 37,5 °C. Les résultats concernant la membrane tympanique droite sont présentés sur l'image.

Quel est le traitement approprié ?
a. Irrigation de l'oreille
b. Insufflation de la trompe d'Eustache
c. Administration d'antibiotiques
d. Tympanoplastie
e. Pose d’un drain tympanique

La réponse correcte est c. Administration d'antibiotiques.

• Les signes cliniques incluent de la fièvre, des douleurs auriculaires, un écoulement nasal et un tympan rouge et bombé (comme observé sur l’image). L’enfant présente des symptômes et des signes typiques d’une otite moyenne aiguë (OMA), une infection bactérienne ou virale de l’oreille moyenne. 
• L’amoxicilline est l’antibiotique de première intention, sauf en cas d’allergie à la pénicilline.

118E31
Une femme de 38 ans (G3P0) a été transportée par ambulance pour des douleurs abdominales intenses. Son cycle menstruel est régulier avec un intervalle de 28 jours. Ses dernières règles datent d’il y a 7 semaines. Elle a ressenti aujourd’hui une douleur aiguë et soudaine dans le bas de l’abdomen, ce qui l’a poussée à appeler les secours. Il n’y a pas de saignement génital.

La patiente est consciente et alerte. Sa température est de 37,1 °C. Sa fréquence cardiaque est de 116 bpm, régulière. Sa tension artérielle est de 78/52 mmHg. Sa fréquence respiratoire est de 20 cycles par minute. Sa SpO2 est de 98 % (air ambiant).

L’abdomen est légèrement distendu avec une sensibilité et une douleur de rebond dans le quadrant inférieur droit. Le test de grossesse est positif.

L’échographie abdominale montre une accumulation de liquide hypoéchogène dans la gouttière de Morrison et le cul-de-sac de Douglas. L’échographie transvaginale révèle un endomètre épaissi et hyperéchogène ainsi qu’une structure hypoéchogène irrégulière dans la région annexielle droite.

Quelle est la prise en charge appropriée pour cette patiente ?
a. Chirurgie en urgence
b. Hystéroscopie
c. Embolisation de l’artère utérine
d. Observation pendant une semaine
e. Administration d’un antagoniste du métabolisme de l’acide folique

La réponse correcte est a. Chirurgie en urgence.

• Les douleurs abdominales sévères, les signes d’instabilité hémodynamique, le test de grossesse positif et les résultats échographiques indiquent une grossesse extra-utérine rompue. Une chirurgie en urgence est nécessaire pour contrôler l’hémorragie et sauver la vie de la patiente.
• Une hystéroscopie est utilisée pour examiner la cavité utérine.
• Une embolisation de l’artère utérine est utilisée pour des hémorragies post-partum ou des fibromes utérins.
• Le méthotrexate, un antagoniste de l’acide folique, est utilisé pour traiter les grossesses extra-utérines non rompues.

118E32
Une femme de 34 ans s’est présentée avec de la fièvre et une éruption cutanée. Elle avait un mal de gorge hier, mais elle a pu poursuivre ses activités quotidiennes normalement. Aujourd’hui, elle a développé des frissons intenses, une fièvre de 39,6 °C, des maux de tête, des nausées et des douleurs articulaires. Elle était auparavant en bonne santé.

Sa conscience est claire. Sa taille est de 165 cm, son poids de 60 kg. Sa température est de 39,8 °C, son pouls est de 120 bpm, régulier, sa pression artérielle est de 90/58 mmHg, sa fréquence respiratoire est de 28 cycles/minute, et sa saturation en oxygène (SpO2) est de 96 % (air ambiant).

Les pupilles sont égales et réactives à la lumière. On observe des pétéchies et un ictère sur la conjonctive bulbaire. La cavité buccale est légèrement sèche, mais il n’y a pas de rougeur pharyngée. Il n’y a pas de turgescence jugulaire. Une raideur de la nuque est présente. Les bruits cardiaques et pulmonaires sont normaux. L’abdomen est plat et souple, avec des bruits intestinaux normaux. Le foie et la rate ne sont pas palpables. On note des lésions purpuriques diffuses sur les paumes des mains et les plantes des pieds.

Les hémocultures prélevées à l’admission ont révélé des diplocoques gram-négatifs.

Quel est le microorganisme le plus probable ?
a. Escherichia coli
b. Streptocoque du groupe A
c. Moraxella catarrhalis
d. Neisseria gonorrhoeae
e. Neisseria meningitidis

La réponse correcte est e. Neisseria meningitidis.

• Les symptômes (fièvre, éruption cutanée, raideur de la nuque et septicémie) et les résultats biologiques (pétéchies, purpura et diplocoques gram-négatifs) sont typiques de Neisseria meningitidis. Une antibiothérapie urgente et des soins de soutien sont essentiels pour la survie.
• Escherichia coli provoque généralement des infections urinaires ou des méningites néonatales.
• Streptocoque du groupe A provoque des infections comme la pharyngite, la cellulite et le syndrome de choc toxique streptococcique.
• Moraxella catarrhalis est surtout responsable d'infections des voies respiratoires, comme les otites ou les sinusites.
• Neisseria gonorrhoeae typiquement cause des infections sexuellement transmissibles.

118E33
Un homme de 78 ans s'est présenté avec des douleurs abdominales basses et une incapacité à uriner comme principales plaintes. Il a rapporté des mictions fréquentes depuis trois mois. Depuis le dîner avant-hier, il présente des symptômes de type grippal et prend un médicament contre le rhume en vente libre. Depuis hier après-midi, il n'arrive pas à uriner et a développé des douleurs abdominales basses, ce qui l'a conduit à consulter.

Sa taille est de 165 cm, son poids de 60 kg. Sa température est de 36,6 °C, son pouls de 84 bpm, régulier, et sa tension artérielle de 154/88 mmHg. Une masse molle et élastique est palpable dans le bas de l'abdomen, avec une sensibilité dans cette région. À l'examen rectal, une prostate ferme et élastique de 5 cm est palpée, sans sensibilité.

Quel est l’examen d’imagerie le plus approprié à effectuer en premier ?
a. IRM pelvienne
b. Scanner abdominal avec contraste
c. Échographie abdominale
d. Radiographie abdominale
e. Endoscopie du tube digestif inférieur

La réponse correcte est c. Échographie abdominale.

• Le patient présente des symptômes classiques de rétention urinaire aiguë, probablement liée à une hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), aggravée par les effets anticholinergiques d’un médicament contre le rhume.
• L’échographie abdominale est l’examen initial le plus approprié pour confirmer la distension vésicale, évaluer le volume urinaire résiduel et examiner la prostate.
• Une IRM fournit des images détaillées, mais elle n'est pas nécessaire en première intention pour une rétention urinaire.
• Un scanner est plus adapté aux cas compliqués ou incertains (ex. : suspicion de tumeur ou de traumatisme).
• Une radiographie ne permet pas de visualiser efficacement la vessie ou la prostate.
• Une endoscopie est destiné à évaluer le tube digestif inférieur.

118E34
Une femme de 28 ans, primigeste (G1P0), a été orientée vers la clinique à 18 semaines de grossesse après un diagnostic d’hyperglycémie. À 16 semaines de grossesse, une glucosurie a été détectée, et deux semaines plus tard, un taux de glycémie aléatoire de 162 mg/dL a été observé, ce qui a conduit à cette consultation.

Ses antécédents médicaux sont sans particularité. Sa taille est de 158 cm, son poids de 57 kg (poids avant la grossesse : 54 kg). Sa tension artérielle est de 124/62 mmHg. Aucun œdème n’est observé aux membres inférieurs.

À 19 semaines de grossesse, un test de tolérance au glucose oral (OGTT) avec 75 g a été effectué, montrant les résultats suivants : glycémie à jeun 112 mg/dL, glycémie à 1 heure 218 mg/dL, glycémie à 2 heures 202 mg/dL.

L’échographie montre une longueur cervicale de 4,2 cm, un poids fœtal estimé à 190 g (0,0 SD) et un volume de liquide amniotique normal.

Quelle est la prise en charge appropriée ?
a. Déconseiller la thérapie par l’exercice.
b. Commencer un traitement oral hypoglycémiant.
c. Mettre en place un plan alimentaire de 1 200 kcal/jour.
d. Viser une glycémie postprandiale à 2 heures inférieure à 150 mg/dL.
e. Répéter le test de tolérance au glucose oral avec 75 g à 6 semaines postpartum.

La réponse correcte est e. Répéter le test de tolérance au glucose oral avec 75 g à 6 semaines postpartum.

• Cette patiente présente un diabète gestationnel (GDM), qui se résout dans la plupart des cas après l'accouchement. Cependant, les femmes atteintes de GDM ont un risque accru de développer un diabète de type 2 (T2DM) plus tard dans leur vie, ce qui rend essentiel un suivi pour identifier une intolérance au glucose persistante ou en développement.
• L'activité physique est bénéfique pendant la grossesse pour gérer les niveaux de glucose dans le sang et améliorer la sensibilité à l'insuline.
• Les médicaments hypoglycémiants oraux, tels que la metformine et les sulfonylurées, sont généralement évités pendant la grossesse en raison des risques potentiels pour le fœtus.
• La patiente n'est pas en surpoids (IMC avant la grossesse ≈ 21,6), et pendant la période médiane de la grossesse (18 semaines), un apport calorique supplémentaire de 200–250 kcal/jour est nécessaire pour répondre aux besoins de la mère et du fœtus.
• Pour la gestion du GDM, l'objectif est plus strict : les niveaux de glucose sanguin 2 heures après un repas doivent rester en dessous de 120 mg/dL pour minimiser les risques pour le fœtus, tels que la macrosomie.

118E35
Une femme de 88 ans a été transportée à l’hôpital par ambulance en raison de douleurs lombaires. Ce matin, elle est tombée chez elle et n’a pas pu marcher à cause de la douleur, ce qui a nécessité l’appel des secours. Elle est traitée pour une hypertension artérielle et une démence. Son score à l'échelle révisée de démence de Hasegawa est de 7/30. Elle a un niveau de dépendance de 1 (soins minimes nécessaires).

Les radiographies lombaires ont révélé une fracture par compression de la troisième vertèbre lombaire. Elle a été hospitalisée pour la prise en charge de la douleur et la rééducation. Après un mois d’hospitalisation, son état s’est stabilisé, et une discussion a été engagée avec son mari concernant son plan de sortie.

Quelle explication est appropriée pour son mari ?
a. « Nous ne consignerons pas par écrit le contenu de la discussion. »
b. « Un conjoint ne peut pas agir en tant que décideur suppléant. »
c. « Puisque la patiente souffre de démence, sa participation n’est pas nécessaire. »
d. « Les décisions prises lors de la discussion peuvent être modifiées ultérieurement. »
e. « Il n’est pas nécessaire de transmettre le contenu de la discussion au gestionnaire de cas. »

La réponse correcte est d. (« Les décisions prises lors de la discussion peuvent être modifiées ultérieurement. »).

• Lors de l’élaboration du plan de sortie avec le mari de la patiente, il est important de souligner que les décisions prises ne sont pas nécessairement définitives. Cette flexibilité est essentielle, car les besoins ou les circonstances de la patiente peuvent évoluer au fil du temps, nécessitant des ajustements dans le plan de soins.
• La documentation est une partie essentielle de la planification des soins. Elle garantit la transparence, la responsabilité et la continuité des soins entre les professionnels de santé et les aidants.
• Dans la plupart des cas, un conjoint est considéré comme un décideur suppléant approprié, notamment lorsque la patiente présente des troubles cognitifs, comme une démence, et qu’elle ne peut pas prendre de décisions de manière indépendante.
• Même les patients atteints de démence devraient être impliqués dans les discussions sur leurs soins dans la mesure où ils sont capables de comprendre et d’exprimer leurs préférences. Les exclure totalement n’est ni éthique ni centré sur le patient.
• Il est important d’informer le gestionnaire de cas (ou le coordinateur de soins) des discussions, car il joue un rôle clé dans la coordination des soins, en particulier pour les patients atteints de maladies chroniques et ayant des besoins complexes après la sortie.

118E37

118E39
Une femme de 72 ans s’est présentée avec des difficultés à marcher. Elle souffre de constipation depuis 10 ans et a remarqué une diminution de son odorat il y a 5 ans. Il y a 2 ans, elle a commencé à avoir des difficultés à remuer des aliments avec sa main droite lorsqu’elle cuisine. Ses symptômes se sont progressivement aggravés, et depuis 3 mois, sa marche est devenue instable, ce qui l’a poussée à consulter.

Ses mouvements oculaires sont normaux. Elle présente une expression faciale figée et une dysarthrie caractérisée par une voix faible et un débit de parole rapide. Au niveau des membres, on note une rigidité modérée et un tremblement de repos, en particulier dans le membre supérieur droit, mais aucune faiblesse musculaire. Le test de Romberg est négatif, et il n’y a aucun trouble sensitif. Il n’y a pas de spasticité, et les réflexes tendineux sont normaux. Elle peut se lever seule, mais présente une altération des réflexes posturaux. Une IRM cérébrale ne montre aucune anomalie, mais la scintigraphie au transporteur de dopamine (SPECT) révèle une diminution de la fixation dans le striatum gauche.

Quel type de trouble de la marche présente cette patiente ?
a. Démarche steppante
b. Démarche à petits pas
c. Démarche dandinante
d. Démarche en ciseaux
e. Démarche magnétique

La réponse correcte est b. Démarche à petits pas, caractéristique de la maladie de Parkinson ou des syndromes parkinsoniens.

• Les symptômes de la patiente, notamment la rigidité, le tremblement de repos, la bradykinésie, l’instabilité posturale et les anomalies observées à la scintigraphie au transporteur de dopamine (SPECT), sont diagnostiques de la maladie de Parkinson. La démarche à petits pas (pas courts et saccadés) est un signe caractéristique de cette affection.
• La démarche steppante se manifeste dans des conditions comme la neuropathie périphérique ou le pied tombant, où les patients soulèvent leurs genoux plus haut que la normale pour compenser une faiblesse de la dorsiflexion.
• La démarche dandinante est observée dans des affections comme les dystrophies musculaires ou une faiblesse des muscles de la ceinture pelvienne.
• La démarche en ciseaux est généralement associée à la spasticité dans des affections comme la paralysie cérébrale. Cette démarche implique un croisement des jambes pendant la marche en raison d’un tonus musculaire accru.
• La démarche magnétique est typique de l’hydrocéphalie à pression normale (NPH). Cette démarche est caractérisée par une difficulté à soulever les pieds du sol, comme s’ils étaient "magnetiquement" collés au sol.

118E41-42

Une femme de 48 ans a été transportée à l’hôpital par ambulance en raison de maux de tête soudains.

Histoire de la maladie actuelle :
Ce soir, à 20 h, pendant le dîner, elle a soudainement ressenti un mal de tête intense et des vomissements. Son mari, qui vit avec elle, a remarqué un problème et a appelé une ambulance.

Antécédents médicaux :
Lors d’un examen de santé, une hypertension artérielle lui a été diagnostiquée, mais elle n’a pas suivi de traitement.

Mode de vie :
Elle vit avec son mari. Elle fume 10 cigarettes par jour depuis l’âge de 20 ans. Elle consomme de l’alcool de manière occasionnelle.

Antécédents familiaux :
Aucun fait notable.

État actuel :
La patiente semble léthargique. Elle n’ouvre pas les yeux spontanément, mais le fait lorsqu’on l’appelle. Elle gémit lorsqu’on applique un stimulus douloureux, mais ne parle pas. En réponse à un stimulus douloureux, ses membres supérieurs et inférieurs tentent de repousser la source de la douleur.
Elle mesure 150 cm, pèse 70 kg, sa température corporelle est de 36,4 °C, son pouls est de 120 battements/min (régulier), sa pression artérielle est de 200/106 mmHg, sa fréquence respiratoire est de 18/min, et sa SpO2 est de 100 % sous oxygène à 10 L/min avec un masque réservoir.

Les pupilles mesurent 5,0 mm des deux côtés et la réaction à la lumière est lente bilatéralement. Aucune distension des veines jugulaires n’est observée. La thyroïde et les ganglions lymphatiques cervicaux ne sont pas palpables. Les bruits cardiaques et pulmonaires sont normaux. L’abdomen est plat, souple, sans palpation du foie ou de la rate. Aucun œdème des jambes n’est observé.

Résultats de laboratoire :
La glycémie mesurée avec un appareil portable est de 128 mg/dL.

Quel est le score de Glasgow Coma Scale (GCS) de cette patiente ?
a. E4 V5 M5
b. E4 V4 M5
c. E3 V4 M4
d. E3 V2 M5
e. E3 V2 M4

Quel examen doit être effectué en premier ?
a. Électroencéphalogramme (EEG)
b. Scanner cérébral sans contraste
c. Analyse du liquide céphalorachidien
d. IRM cérébrale sans contraste
e. Tomographie par émission monophotonique cérébrale (SPECT)

La réponse correcte est d. E3 V2 M5.

• Le score GCS évalue trois composantes : réponse oculaire (E), réponse verbale (V) et réponse motrice (M).
• E3 (La patiente n'ouvre pas les yeux spontanément mais le fait lorsqu'on l'appelle).
• V2 (La patiente gémit en réponse à un stimulus douloureux mais ne parle pas).
• M5 (La patiente localise la douleur en essayant de repousser la source avec ses membres).

La réponse correcte est b. Scanner cérébral sans contraste.

• La patiente présente un début soudain de céphalée sévère ("céphalée en coup de tonnerre"), accompagné de vomissements et d'une hypertension artérielle importante. Ces symptômes suggèrent fortement un événement intracrânien aigu, comme une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) ou une hémorragie intracrânienne.

• Un scanner cérébral sans contraste est l'examen de référence pour détecter une hémorragie aiguë au niveau du cerveau. Il permet d'identifier une hémorragie dans l'espace sous-arachnoïdien, les ventricules ou le parenchyme avec une grande sensibilité.

• EEG est utilisé pour évaluer les crises d'épilepsie ou les encéphalopathies, mais ce n'est pas le premier test à réaliser en cas de céphalée aiguë avec signes neurologiques.

• Analyse du liquide céphalorachidien (CSF) peut confirmer une HSA en détectant du sang dans le liquide céphalorachidien, mais elle n'est réalisée que si le scanner est non concluant.

• IRM sans contraste est utile pour identifier des ischémies ou des anomalies structurelles, mais elle est moins sensible et plus lente que le scanner pour détecter une hémorragie aiguë.

• SPECT cérébral est principalement utilisé pour évaluer les anomalies de perfusion ou fonctionnelles et n'est pas adapté en situation d'urgence aiguë.

118E43-44

Une femme de 23 ans a été amenée à une consultation psychiatrique par sa mère, inquiète de son comportement inhabituel récent.

Histoire de la maladie actuelle :
Il y a six mois, elle a commencé à ressentir une baisse de moral et a consulté un cabinet de médecine interne à proximité, où des antidépresseurs lui ont été prescrits. Il y a un mois, elle a commencé à sortir tard avec des amis après de longues journées de travail et à passer des appels téléphoniques jusqu'à l'aube après être rentrée chez elle. Bien qu'elle se rende toujours au travail tous les jours, elle a commencé à avoir des conflits répétés avec des clients. Elle a pris les antidépresseurs prescrits conformément aux instructions.

Antécédents médicaux :
Rien à signaler.

Mode de vie :
Elle vit avec ses parents. Après avoir obtenu son diplôme universitaire, elle a commencé à travailler dans une entreprise. Elle ne fume pas. Elle consomme de l'alcool occasionnellement.

Antécédents familiaux :
Rien à signaler.

Symptômes actuels :
La patiente est consciente et alerte, parle de manière excessive et semble être d’humeur élevée. Ses signes vitaux sont les suivants :
La patiente mesure 160 cm, pèse 53 kg, a une température de 36,2 °C, un pouls de 76 bpm (régulier), une tension artérielle de 114/66 mmHg, une fréquence respiratoire de 15/min et une SpO2 de 99 % à l’air ambiant.
L'examen neurologique ne révèle aucune anomalie.

Quel symptôme est observé lors de la consultation psychiatrique ?
a. Hallucinations visuelles
b. Dépersonnalisation
c. Hyperacousie
d. Humeur dépressive
e. Réduction du besoin de sommeil

Quelle explication est appropriée pour cette patiente ?
a. « Vous devriez envisager de changer de travail. »
b. « Nous devrions peut-être changer votre traitement. »
c. « Il n’est pas nécessaire de considérer cela comme un trouble mental. »
d. « Observons pendant un moment comment les choses évoluent. »
e. « Profitez de votre énergie pour terminer le travail en attente. »

La réponse correcte est  e. Réduction du besoin de sommeil.

• La patiente présente une réduction du besoin de sommeil, comme en témoigne le fait qu’elle reste éveillée tard pour sortir avec des amis après de longues journées de travail et qu’elle passe des appels téléphoniques jusqu’à l’aube. Malgré ces changements, elle continue à se rendre au travail tous les jours.
• Une diminution du besoin de sommeil est un symptôme clé de la manie ou hypomanie dans le cadre d’un trouble bipolaire.
• Il n'y a aucun signe de troubles perceptifs, d'une sensibilité accrue au bruit ou d'hallucinations dans l'anamnèse ou l'examen.
• La dépersonnalisation est un symptôme dissociatif où les individus se sentent détachés d’eux-mêmes.

La réponse correcte est  b. (« Nous devrions peut-être changer votre traitement. »).

• L’histoire de la patiente suggère qu’elle est passée d’un épisode dépressif à un épisode maniaque ou hypomaniaque tout en prenant des antidépresseurs.
• Le plan de traitement doit être modifié, généralement en arrêtant ou en ajustant les antidépresseurs et en introduisant des stabilisateurs de l’humeur (par exemple, le lithium) ou des antipsychotiques pour traiter les symptômes maniaques.

118E45-46

Un homme de 68 ans s’est présenté avec des difficultés à marcher.

Histoire de la maladie actuelle :
Depuis deux ans, la famille du patient remarque que sa démarche ressemble à celle d’une personne ivre. À la même époque, il a commencé à ressentir une instabilité en marchant, ce qui l’a conduit à adopter une démarche à base élargie. Cette instabilité est identique dans l’obscurité et à la lumière. Il peut se lever d’une chaise, mais il a failli tomber à cause d’une instabilité en se levant il y a six mois. Il peut monter les escaliers, mais utilise une rampe pour descendre. Écrire est devenu difficile, et il n’arrive plus à tracer des lignes droites. Il peut tenir des baguettes et une tasse, mais a du mal à porter les baguettes correctement à sa bouche. Sa façon de parler est devenue progressivement floue, semblable à celle d’une personne ivre. Ses difficultés à marcher se sont aggravées, et il est tombé il y a deux mois en changeant de direction. Il ne ressent ni engourdissement ni diminution de la sensibilité dans ses membres. Il a consulté en raison de l’aggravation progressive de ses symptômes.

Antécédents médicaux :
Aucun fait notable

Mode de vie :
Pas d’antécédents de tabagisme ou de consommation d’alcool.

Antécédents familiaux :
Aucun fait notable.

Symptômes actuels :
Le patient est conscient et alerte. Il mesure 168 cm, pèse 60 kg, a une température de 36,1°C, un pouls de 64 bpm (régulier) et une tension artérielle de 128/68 mmHg. Les bruits cardiaques et pulmonaires sont normaux. L’abdomen est plat et souple, sans foie ni rate palpables.

Résultats de laboratoire :
L’analyse d’urine ne montre aucune anomalie en protéines ou glucose. Les résultats hématologiques incluent un nombre de globules rouges de 5,10 millions, Hb 14,2 g/dL, WBC 8 300 et plaquettes 200 000. Les résultats biochimiques comprennent des protéines totales à 7,8 g/dL, bilirubine totale à 0,8 mg/dL, AST 26 U/L, ALT 20 U/L, LDH 180 U/L (valeur normale 124–222), γ-GT 45 U/L (valeur normale 13–64), CK 70 U/L (valeur normale 59–248), BUN 19 mg/dL, créatinine 0,8 mg/dL, glucose 92 mg/dL, HbA1c 5,0 % (valeur normale 4,9–6,0), cholestérol total 152 mg/dL, triglycérides 50 mg/dL, sodium 140 mEq/L et potassium 4,0 mEq/L. L’ECG est normal. Les radiographies thoraciques, abdominales et cervicales sont normales.

Quelle affection est observée chez ce patient ?
a. Spasticité
b. Apraxie
c. Ataxie
d. Paralysie
e. Mouvements involontaires

Quel signe serait observé lors de l’examen neurologique ?
a. Signe de Gowers positif
b. Signe de Romberg positif
c. Réflexe de Chaddock positif
d. Performance médiocre au test doigt-nez
e. Difficulté à maintenir une posture fixe (astérixis)

La réponse correcte est c. Ataxie.

• Le patient présente une démarche à base large, une instabilité en marchant, une élocution floue et des difficultés avec des tâches motrices fines telles que l’écriture et l’utilisation des baguettes. Ces symptômes sont des caractéristiques typiques de l’ataxie.
• L’ataxie indique un dysfonctionnement du cervelet ou de ses connexions, entraînant une altération de la coordination des mouvements volontaires.
• La spasticité implique une augmentation du tonus musculaire et une résistance aux mouvements passifs, typiquement observée dans les lésions des neurones moteurs supérieurs.
• L’apraxie est l’incapacité d’exécuter des mouvements appris et intentionnels malgré une force et une coordination normales, souvent due à des lésions corticales.
• La paralysie est une perte complète ou partielle de la force musculaire.
• Les mouvements involontaires, comme les tremblements ou la chorée, ne sont pas décrits chez ce patient. Ses mouvements sont désordonnés, mais pas involontaires.

La réponse correcte est d. Performance médiocre au test doigt-nez.

• Le test doigt-nez évalue la coordination et est un test sensible pour les dysfonctionnements cérébelleux. Une performance médiocre, comme manquer la cible ou présenter des mouvements tremblants pendant le test, indique une ataxie et une atteinte cérébelleuse. Cela correspond aux symptômes du patient, notamment ses mouvements des membres mal coordonnés.
• Le signe de Gowers est associé à une faiblesse musculaire proximale, comme dans les dystrophies musculaires.
• Le signe de Romberg évalue l’ataxie sensorielle causée par une proprioception altérée.
• Le réflexe de Chaddock est un réflexe pathologique indiquant des lésions des neurones moteurs supérieurs.
• L’astérixis, souvent appelé "tremblement en battement d’ailes", est associé aux encéphalopathies métaboliques comme l’insuffisance hépatique.

118E47-48

Une femme de 19 ans s’est présentée avec une difficulté à respirer.

Histoire de la maladie actuelle :
Elle a eu des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures il y a une semaine. Il y a trois jours, elle a développé une difficulté à respirer accompagnée de sifflements, ce qui l’a poussée à consulter le service des urgences.

Antécédents médicaux :
Elle a souffert d’asthme bronchique dans son enfance.

Mode de vie :
Elle ne fume pas et n’a pas d’animaux domestiques. Elle ne prend pas de médicaments réguliers.

Antécédents familiaux :
Sa mère et son frère cadet souffrent d’asthme bronchique.

Symptômes actuels :
La patiente est consciente et alerte. Elle mesure 162 cm et pèse 56 kg. Sa température corporelle est de 36,2 °C, son pouls est de 92 bpm (régulier), sa tension artérielle est de 100/80 mmHg et sa fréquence respiratoire est de 24/min. La SpO2 est de 96 % en air ambiant. Il n’y a pas de distension des veines jugulaires. Les bruits cardiaques sont normaux. On entend des sifflements bilatéraux dans tous les champs pulmonaires pendant l’expiration. Il n’y a pas d’œdème des jambes.

Résultats de laboratoire :
Les analyses sanguines montrent des RBC à 4,68 millions, Hb à 13,9 g/dL, Ht à 42 %, WBC à 8 300 (neutrophiles 55 %, éosinophiles 16 %, monocytes 6 %, lymphocytes 23 %) et des plaquettes à 220 000. Les résultats biochimiques montrent une bilirubine totale à 0,8 mg/dL, AST à 20 U/L, ALT à 16 U/L, LDH à 180 U/L (valeur normale 124–222), BUN à 14 mg/dL, créatinine à 0,8 mg/dL, Na à 138 mEq/L, K à 4,0 mEq/L et Cl à 98 mEq/L. Une radiographie thoracique ne montre aucune anomalie.

Qu’est-ce qui est correct concernant la difficulté à respirer de la patiente ?
a. Elle s’aggrave en position assise.
b. Elle s’aggrave après les repas.
c. Elle s’aggrave le soir.
d. Elle s’aggrave en position latérale gauche.
e. Elle s’aggrave de minuit à l’aube.

Quel médicament doit être prescrit lors de la visite de suivi en consultation externe le lendemain après stabilisation aux urgences ?
a. Diurétiques
b. Antihistaminiques
c. Antibiotiques macrolides
d. Anticholinergiques inhalés à action prolongée
e. Association de corticostéroïdes inhalés et de β2-agonistes à action prolongée

La réponse correcte est e. Elle s’aggrave de minuit à l’aube.

• L’histoire de bronchite asthmatique dans l’enfance, les antécédents familiaux d’asthme et les symptômes actuels de sifflements et de difficulté respiratoire suggèrent fortement une exacerbation de l’asthme.
• Les symptômes de l’asthme, notamment les sifflements et la dyspnée, s’aggravent typiquement la nuit ou tôt le matin. Cela est dû à une combinaison de facteurs physiologiques, comme les variations circadiennes de l’inflammation des voies respiratoires, de la fonction pulmonaire et de l’hyperréactivité bronchique.

La réponse correcte est e. Association de corticostéroïdes inhalés et de β2-agonistes à action prolongée.

• Après stabilisation aux urgences, l’objectif de la prise en charge de l’asthme est de prévenir les exacerbations futures et de maintenir un contrôle à long terme.
• Une association de corticostéroïdes inhalés (ICS) et de β2-agonistes à action prolongée (LABA) constitue le traitement standard pour l’asthme persistant. Les corticostéroïdes réduisent l’inflammation des voies respiratoires, tandis que les β2-agonistes fournissent une bronchodilatation prolongée pour améliorer la respiration et prévenir les symptômes.
• Les diurétiques sont utilisés dans des conditions comme l’insuffisance cardiaque ou une surcharge liquidienne.
• Les antihistaminiques peuvent aider en cas de symptômes allergiques.
• Les antibiotiques macrolides sont utilisés pour les infections bactériennes.
• Les anticholinergiques inhalés à action prolongée sont utilisés pour la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC).

118E49-50

Un homme de 42 ans s’est présenté avec une douleur à l’articulation de la cheville droite.

Histoire de la maladie actuelle :
Depuis hier soir, il ressent une gêne au niveau de sa cheville droite. Dans la nuit, des douleurs et un gonflement sont apparus à cet endroit. Ce matin, les symptômes se sont aggravés rapidement, rendant la marche difficile, ce qui l’a conduit à consulter le service des urgences. Depuis deux ans, il a des épisodes récurrents de gonflements et de douleurs à la base du gros orteil droit, qui disparaissent en quelques jours.

Antécédents médicaux :
Il est traité depuis trois ans dans une clinique locale pour de l’hypertension artérielle et du diabète.

Mode de vie :
Il a fumé 20 cigarettes par jour entre 20 et 30 ans. Il consomme quotidiennement 500 ml de bière.

Antécédents familiaux :
Sa sœur souffre de polyarthrite rhumatoïde.

Symptômes actuels :
Le patient mesure 160 cm et pèse 76 kg. Sa température est de 37,2 °C, son pouls est de 92 bpm (régulier), sa tension artérielle est de 160/88 mmHg et sa fréquence respiratoire est de 16/min. Aucune anomalie n’est observée au niveau de la tête et du cou. Les bruits cardiaques et pulmonaires sont normaux. L’abdomen est plat et souple, sans hépatomégalie ni splénomégalie palpable. Aucun érythème n’est noté. La cheville droite est visiblement enflée, avec une douleur importante à la palpation et une sensation de chaleur. Il ne peut pas bouger l’articulation en raison de la douleur.

Résultats de laboratoire :
Urines : Protéines (-), Glucose (+++), Corps cétoniques (+), Sang occulte (-)
Sang : GR 4,72 millions, Hb 14,0 g/dL, Ht 43 %, GB 12 300, Plaquettes 210 000
Biochimie : Protéines totales 7,5 g/dL, Albumine 3,9 g/dL, AST 48 U/L, ALT 62 U/L, LDH 246 U/L (valeurs normales 124–222), γ-GT 120 U/L (valeurs normales 13–64), Urée 12 mg/dL, Créatinine 0,6 mg/dL, Acide urique 7,9 mg/dL, Glucose 328 mg/dL, HbA1c 9,2 % (valeurs normales 4,9–6,0)
CRP : 10 mg/dL
Ponction articulaire : Le liquide articulaire est jaune trouble. La coloration de Gram ne révèle pas de bactéries, mais des cristaux en aiguilles phagocytés par les leucocytes sont observés.

Quel est le diagnostic ?
a. Goutte
b. Pseudogoutte
c. Spondylarthrite
d. Polyarthrite rhumatoïde
e. Arthrose

Quel traitement doit être administré en premier ?
a. AINS
b. Analgésiques opioïdes
c. Inhibiteurs de la synthèse de l’acide urique
d. Glucocorticoïdes
e. Médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARDs)

La réponse correcte est a. Goutte.

• Le diagnostic est la goutte en raison des symptômes articulaires récurrents, du taux élevé d’acide urique et de la présence de cristaux d'urate dans le liquide articulaire.
• La pseudogoutte implique typiquement des cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté (CPPD) et affecte les grandes articulations comme le genou, pas la cheville ni les orteils.
• La spondylarthrite est associée à des douleurs chroniques du dos, une sacro-iliite et une enthésite.
• La polyarthrite rhumatoïde est une arthrite symétrique et polyarticulaire qui affecte souvent les petites articulations des mains et des poignets.
• L’arthrose est une maladie articulaire dégénérative avec des symptômes chroniques, touchant généralement les articulations portantes comme les genoux et les hanches.

La réponse correcte est a. AINS.

• Les AINS (par exemple, indométhacine ou naproxène) sont le traitement de première ligne pour les crises aiguës de goutte. Ils réduisent rapidement l'inflammation et soulagent la douleur. Les symptômes du patient – douleur articulaire sévère, rougeur et gonflement – indiquent une réponse inflammatoire aiguë.
• Les inhibiteurs de la synthèse de l'acide urique sont utilisés pour la prise en charge à long terme afin de réduire les niveaux d'acide urique, mais ils ne sont pas recommandés pendant les crises aiguës, car ils peuvent aggraver ou prolonger la crise.